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      喜迎門小區部分商鋪公開競價招租公告

      蚌埠城投網 - 日期:2024-06-26 08:03:00 - 來源:蚌埠城投公司 - 瀏覽:

       

      (項目編號:CTZY2024GKJZ002

       

      一、標的基本情況

      1.喜迎門小區位于黃山大道以北、迎河路以東、迎賓大道以西,部分商鋪現公開招租。(詳見附件一,附件中所列的信息可能存在錄入錯誤,最終以實際為準,僅供競拍人參考,不構成對標的物的任何擔保。)

      2.起拍價:詳見附件一(以月租金底價標準起拍)。

      二、報名條件

      1.統一社會信用代碼在有效期內的企業法人(單位)、有行為能力的自然人和其他組織均可報名參加競拍。

      2.本次競拍不接受聯合體報名。

      3.不符合報名條件參與競價的后果自負。

      4.競租方需繳納競拍保證金,參與競價。競租人參與競價即視為了解清楚并認可本交易公告,成交后不得以任何緣由悔拍。

      5.參拍前請詳細了解標的信息、交易公告、競價須知,慎重決定競拍行為,競拍人決定參與競拍的,視為對標的完全了解,并接受標的一切已知和未知瑕疵。

      6.存在以下不良信用記錄情形之一的,不得參與競拍:

      (1)被人民法院列入失信被執行人的;

      (2)被市場監督管理部門列入企業經營異常名錄的;

      (3)被稅務部門列入重大稅收違法案件當事人名單的。

      三、承租條件

      1.承租人租賃的房屋所從事經營的業態必須符合安全、衛生、環保等方面的規定,不準從事違反安全生產、衛生防疫、環境保護等規定的業態,不準從事其他對周邊居民造成影響的業態,不得在租賃房屋內儲存化學物品、易燃、易爆物品,不得在租賃房屋內從事違法活動。

      2.競租結果公示結束無異議后5個工作日內,承租人憑《成交確認書》按成交價款繳納首期房租和履約保證金(年租金的20%,向上取整到百位),與城投置業簽訂《租賃合同》。

      四、公告時間

      競租公告時間:從2024年6月26日到2024年7月1日17:00止。

      五、報名時間、地址及聯系方式

      1.報名時間:2024年6月26日到2024年7月1日,上午9:00-11:30,下午15:00-17:00,逾期不再受理。

      2.報名地址:蚌埠市喜迎門小區招租辦公室(三期物業辦公室西側)

      3.報名咨詢聯系方式:蔣工 15505525027 張工16655239278

      六、競租時間

      1.競租時間:2024年7月3日9:00開始競拍,分批進行(詳見附件一)。競租方須在每批次競拍時間開始之前完成簽到,競拍開始后不再進行簽到,沒有在規定時間完成簽到者取消本批次競租資格,所產生的一切后果自負。

      2.競租地點:

      競租人等候室:蚌埠市涂山東路1717號金融中心大廈A棟5層511室。

      競租人競價室:蚌埠市涂山東路1717號金融中心大廈A棟5層508室。

      3.公示時間及地點:競租結果在蚌埠市城市投資控股有限公司官網進行公示,公示期限三日。

      七、競拍保證金

      1.競拍保證金金額:詳見附件一,競租方應在公告期內使用報名登記時填寫的銀行賬戶向保證金賬號以轉賬、電匯的方式足額繳納競拍保證金(不接受現金、微信、支付寶等其他方式繳款,用途請注明:標的編號),不得代為繳納。到賬截止時間2024年7月2日15:00(以到達出租人指定銀行賬戶時間為準)。

      2.如因賬戶信息錯誤、保證金數額不足、保證金未在規定時間內到賬等原因造成不能參與競拍的,競租方自行承擔相關責任及后果。

      3.成交人繳納的競拍保證金在成交后自動轉為履約保證金,履約保證金不足部分在競租結果公示結束無異議后5個工作日內補齊。未成交人的競拍保證金,在成交公告發布后無息全額退回原轉入賬號。

      4.競拍保證金繳納賬戶信息

      戶  名:蚌埠市城投置業運營管理有限公司

      開戶行:中國民生銀行股份有限公司蚌埠分行營業部

      賬  號:638589099

      八、標的展示時間

      現場看樣咨詢電話:蔣工15505525027   張工16655239278

      看樣時間:自行看樣。如有疑問,請到喜迎門招租辦公室咨詢。

       

      附件一:《喜迎門小區部分商鋪公開競價招租房源信息表(第二批)》

      喜迎門小區部分商鋪公開競價招租項目

      標的說明及競價須知

       

      標的說明

      一、出租人:蚌埠市城投置業運營管理有限公司

      二、標的房屋基本情況:該標的位于黃山大道以北、迎河路以東、迎賓大道以西(詳情見招租公告)。

      三、標的說明

      1.成交人在競租結果公示結束無異議后,5個工作日內憑《成交確認書》繳納履約保證金(成交價年租金的20%,向上取整到百位),履約保證金足額支付后5個工作日內與城投置業簽訂《租賃合同》;《租賃合同》簽訂后5個工作日內按成交價款繳納首期房租;首期房租繳納后開始辦理標的交付。

      2.承租人不得隨意更改房屋結構和使用用途,保證房屋內衛生、整潔,確保門前衛生三包。

      3.由承租人自行承擔承租期間的各項費用,包括但不限于水電費、物業費等。

      4.承租期間,若遇重大自然災害等不可抗力等原因,承租合同立即終止,招租人不承擔任何費用。

      5.招租人有償向承租人提供目前屬于商業房屋的經營權,承租人承租后自主經營,其裝修和設備購置及費用由承租人承擔,所需工作人員的勞資、勞保、安全等費用均由承租人自理,并承擔一切法律責任,招租人不承擔因此產生的任何費用和責任。

      6.承租人必須服從招租人的管理,根據工作需要,積極配合;因承租人造成不良影響甚至嚴重后果的,招租人有權提前終止合同,并不予退還履約保證金,由此產生的一切后果由承租人自行承擔。

      7.承租人在承租期間因經營需要可以對資產進行裝飾、裝修改造。承租期滿后,承租人須無條件交付房屋,承租人承租期間添置的可移動物品, 承租人帶走;不可移動的物品,承租人無償交付招租人,招租人不予補償。

      8.資產非因不可抗力損毀,由承租人自行修復或照價賠償。

      9.承租人必須守法經營,不得轉租,如發現有此行為,招租人有權單方終止合同,無償收回資產。

      10.招租房屋均以實地現狀為準,請參加競租的單位和個人務必了解意向承租房屋的現狀。參加競租者一旦報價,即表明對房屋及其附屬設施設備現狀情況已作充分了解并予以認可接受。

      11.承租方須在競得標的后未在規定時間內簽訂租賃合同,逾期即視為承租方違約,已繳納的保證金不予退還,有權收回標的,進行下一次競拍。

      12.其他具體租賃事項以《租賃合同》約定為準。

       

      四、瑕疵告知

      1.競租人應充分了解項目情況并自行踏勘現場做好盡職調查,如需要查閱、使用標的物相關資料,應在公告期內以書面的形式,向出租人提出詢問,并以出租人書面答復為依據,慎重決定競租行為。

      2.自行承擔踏勘現場時產生的所有費用及人身安全責任。成交后,承租人不得以不了解標的物現狀為由,提出任何異議。出租人不承擔瑕疵擔保責任。

      3.意向競拍人繳納競拍保證金,參與競價,即視為認可并接受標的一切現狀,視為認可并接受本項目交易文件中的所有條款。

      4.我方工作人員為競租人提供項目交易過程中的業務咨詢,但不承擔任何經濟、法律責任。

      5.標的物可能存在水、電、結構性的問題,如存在由招租方進行修繕。修繕完成后交付給承租方,后期承租期間如存在水、電、結構性問題等,修繕由承租方負責,維修費用由承租方承擔。

      五、租賃年限:合同約定租賃時間為3年,合同期滿后按合同條款執行。承租方如確需延長租賃時間,可與招租方協商。

      六、租金支付方式:按季度支付,先繳租金后使用。承租方如需要按半年、年、一次性完全支付租金等方式,可與招租方協商。

       

      七、其他

      1.公告事項變動及未盡事宜,蚌埠市城投置業運營管理有限公司將以補充公告形式在蚌埠市城市投資控股有限公司官網(www.king-tile.com)予以告知。

      2.蚌埠市城投置業運營管理有限公司對本次公開競價招租活動享有最終解釋權。

       

      競價須知

      一、報名方式

      競租方需要現場遞交競租材料參加報名,競租方可選擇一個或多個標的進行報名,競價保證金需要對應相應的標的(詳見招租公告附件一),競拍多個標的的需要繳納每個標的競價保證金。

      報名地址:見招租公告。

      二、報名資料

      本次競價采用資格現場審核的方式,競價現場須提交的資料:

       法人:

       1.統一社會信用代碼證原件及復印件;

       2.授權委托書(見附件);

       3.法定代表人的身份證原件及復印件(正反面);

       4.被授權人身份證原件及復印件(正反面);

       5.現場簽訂《競價人承諾書》。

      上述資料均在有效期內,復印件均需加蓋公章。

      自然人:身份證原件及復印件、現場簽訂《競價人承諾書》;授權委托的需攜帶報名人身份證原件及復印件、被授權委托人身份證原件及復印件,并簽署《競價人承諾書》。

      三、競拍保證金

      1.競拍保證金金額:詳見附件,競租方應在公告期內使用報名登記時填寫的銀行賬戶向保證金賬號以轉賬、電匯的方式足額繳納競拍保證金(不接受現金、微信、支付寶等其他方式繳款,用途請注明:標的號),不得代為繳納。到賬截止時間2024年7月3日15:00(以到達出租人指定銀行賬戶時間為準)。

      2.如因賬戶信息錯誤、保證金數額不足、保證金未在規定時間內到賬等原因造成不能參與競拍,競租方自行承擔相關責任及后果。

      3.成交人的競拍保證金在成交后自動轉為履約保證金,履約保證金不足部分由成交人在競租結果公示結束無異議后5個工作日內補齊。未成交人的競拍保證金,在成交公告發布后無息全額退回原轉入賬號。

      4.競拍保證金繳納賬戶信息

      戶  名:蚌埠市城投置業運營管理有限公司

      開戶行:中國民生銀行股份有限公司蚌埠分行營業部

      賬  號:638589099

      四、競得人確定方式

      1.標的設置初始底價(詳見招租公告附件一),有效最高報價者成為競得人。

      2.有效最高報價是指不低于公告起始價的最高報價。

      3.競租流程

      (1)競租人現場簽到(自然人參與競拍的由本人競拍,不得代為競拍),并經工作人員查詢已繳納競價保證金,領取競價號牌。

      (2)自由報價競租人根據初始底價填寫意向房屋承租價格,現場投入報價箱。

      (3)自由報價公示現場開箱,公布最高自由報價。

      (4)現場競租人可根據最高自由報價加價競標,加價幅度不低于100元/次(加價需以百元為單位),每一次加價競租人需要將報價單放入報價箱中,每5分鐘進行一輪加價。下一輪加價底價為上一輪最高報價,直至下一個輪次無人加價截止,出價最高者中標。如無人加價,則自由報價最高者中標。

      (5)標的成交中標者獲得對應房屋承租資格,現場簽訂成交確認書,企業法人競拍的,由企業法人簽訂;授權委托人競拍的由授權委托人簽訂;自然人競拍的,由該自然人本人簽訂。標的成交中標者現場不簽訂成交確認書的,視為對競價結果不予確認而棄標,競價保證金不予退還。

      (6)未成交人的競價保證金,在成交公告發布后無息全額退回原轉入賬號。

      4.中標者對競價結果不予確認而棄標,或因自身原因無法簽訂成交確認書及正式租賃合同的,所對應房屋本次公開競價招租流標,擇期重新公開招租。蚌埠市城投置業運營管理有限公司保留對中標者棄標和無法簽約的違約追責權利,包括但不限于取消后續競租資格、不予退還競價保證金等。

      五、履約保證金

      1.成交人在競租結果公示結束無異議后,5個工作日內需要補齊履約保證金(履約保證金為年租金的20%,向上取整到百位)

      收到履約保證金后招租人為承租人開具一般收據。

      2.如因承租人原因造成不能履行合同的(包括但不限于承租人不按約定時限與出租人簽訂合同,租賃期內承租人要求提前解除合同,承租人利用承租房屋從事違法活動等),其履約保證金不予退還。合同期滿且承租人無違約行為的,在承租人將標的房屋交給出租人后5個工作日內全額無息退還履約保證金。(詳見房屋租賃合同)

      3.履約保證金繳納賬戶信息

      戶  名:蚌埠市城投置業運營管理有限公司

      開戶行:中國民生銀行股份有限公司蚌埠分行營業部

      賬  號:638589099

      六、合同的簽訂及租金繳付方式

      1.在履約保證金足額支付后5個工作日內,承租人應與出租人簽訂《租賃合同》,簽訂合同后5個工作日內承租人將首期租金支付到出租人指定的賬戶(賬戶名:蚌埠市城投置業運營管理有限公司;開戶行:中國民生銀行股份有限公司蚌埠分行營業部;賬號:638589099),履約保證金由出租人開具一般收據,租金由出租人開具發票。

      以后每期租金均在當期租期開始前15天,一次性繳至出租人指定賬戶(以承租人租金到達出租人指定賬戶為準)。出租人收到租金后,為承租人開具租金發票。

      2.如承租人不能按期繳付首期租金和履約保證金視為根本違約,其競價保證金不予退還。

      七、違約責任

      1.發生下列事項,我公司有權取消競得方的承租資格,收回標的,競得方所繳競價保證金不予退還。

      (1)競得方對提交的報名材料弄虛作假的;

      (2)經監管部門查實競得方存在影響成交結果的違法行為的;

      (3)競得方不按約定時間、地點簽訂《成交確認書》的;

      (4)競得方不按約定時間簽訂《租賃合同》;

      (5)競得方未按《競價人承諾書》和《租賃合同》要求履行義務的;

      (6)競得方不按約定時間繳納首期租金和履約保證金的。

      八、澄清答疑期及方式

      1.競拍人如對本交易文件及其附件或交易公告有疑問,應在公告報名截止時間前2個工作日,聯系蚌埠市城投置業運營管理有限公司,逾期提交的不予受理。

      電話:蔣工15505525027   張工16655239278

      2.蚌埠市城投置業運營管理有限公司對交易文件、公告進行的澄清、答疑、更正或更改的,將在網站上及時發布(網址:http://www.king-tile.com/),該公告內容為交易公告的組成部分,對競拍人具有約束力。競拍人應主動上網查詢。蚌埠市城投置業運營管理有限公司不承擔競拍人未及時關注相關信息的責任。

      九、免責條款

      蚌埠市城投置業運營管理有限公司有權在競價開始時間前終止或中止本項目的交易活動,蚌埠市城投置業運營管理有限公司不承擔任何責任。

      十、其他

      本競價須知未盡事宜在租賃合同中約定(當公告內容與租賃合同內容不一致的以《租賃合同》內容為準)。

       

      蚌埠市城投置業運營管理有限公司                         

                            2024年6月25日

       

      附件一:喜迎門小區部分商鋪公開競價招租房源信息表

      附件二:授權委托書

       

      附件一:喜迎門小區部分商鋪公開競價招租房源信息表

      喜迎門小區部分商鋪公開競價招租房源信息表(第二批)

      序號

      建筑物名稱

      門牌號

      編號

      所在層

      面積(㎡)

      朝向

      競拍月租金底價(元/月)

      競拍保證金

      競拍時間

      1

      喜迎門41#

      275

      1

      1-3層

      476.15

      4800

      11500

      7月3日9:00-12:00

      2

      喜迎門41#

      273

      2

      1-3層

      427.15

      4300

      10300

      3

      喜迎門41#

      271

      3

      1-3層

      459.03

      4600

      11100

      4

      喜迎門45#

      207

      30

      1-2層

      113.04

      東北

      1400

      3300

      5

      喜迎門45#

      211

      31

      1-2層

      195.31

      2400

      5700

      6

      喜迎門46#

      167

      32

      1-2層

      74.77

      900

      2200

      7

      喜迎門46#

      171

      33

      1-2層

      81.54

      1000

      2400

      8

      喜迎門46#

      173

      34

      1-2層

      82

      1000

      2400

      9

      喜迎門46#

      175-177

      35

      1-2層

      135.11

      1700

      3900

      10

      喜迎門46#

      179

      36

      1-2層

      192.58

      東南

      2400

      5600

      11

      喜迎門46#

      189

      41

      1-2層

      195.69

      2400

      5700

      12

      喜迎門46#

      191

      42

      1-2層

      82

      1000

      2400

      13

      喜迎門46#

      193

      43

      1-2層

      82

      1000

      2400

      14

      喜迎門46#

      195

      44

      1-2層

      82

      1000

      2400

      15

      喜迎門47#

      155

      47

      1-2層

      173.01

      2100

      5000

      16

      喜迎門47#

      157

      48

      1-2層

      97.85

      1200

      2900

      17

      喜迎門47#

      159

      49

      1-2層

      79.66

      1000

      2300

      18

      喜迎門47#

      161

      50

      1-2層

      76.6

      1000

      2300

      19

      喜迎門47#

      163

      51

      1-2層

      76.6

      1000

      2300

      20

      喜迎門47#

      165

      52

      1-2層

      76.14

      1000

      2200

      21

      喜迎門18#

      552

      54

      1層

      107.24

      西

      2400

      5700

       

       

       

       

       

       

       

       

       

       

       

       

       

      7月3日15:00-17:30

       

       

       

       

       

       

       

       

       

       

       

       

       

      7月3日15:00-17:30

      22

      喜迎門19#

      582

      55

      1層

      83.84

      西

      1900

      4500

      23

      喜迎門19#

      584

      56

      1層

      92.66

      西

      2100

      4900

      24

      喜迎門20#

      596

      57

      1層

      101.55

      西

      2300

      5400

      25

      喜迎門20#

      598

      58

      1層

      88.74

      西

      2000

      4700

      26

      喜迎門20#

      600

      59

      1層

      38.66

      西

      900

      2100

      27

      喜迎門20#

      602

      60

      1層

      40.96

      西

      1000

      2200

      28

      喜迎門20#

      608

      61

      1層

      37.24

      西

      900

      2000

      29

      喜迎門20#

      610

      62

      1層

      40.96

      西

      1000

      2200

      30

      喜迎門20#

      612

      63

      1層

      40.96

      西

      1000

      2200

      31

      喜迎門20#

      614

      64

      1層

      40.96

      西

      1000

      2200

      32

      喜迎門20#

      616

      65

      1層

      40.96

      西

      1000

      2200

      33

      喜迎門20#

      618

      66

      1層

      40.96

      西

      1000

      2200

      34

      喜迎門20#

      620

      67

      1層

      40.96

      西

      1000

      2200

      35

      喜迎門20#

      622

      68

      1層

      40.96

      西

      1000

      2200

      36

      喜迎門20#

      628

      69

      1層

      40.96

      西

      1000

      2200

      37

      喜迎門20#

      630

      70

      1層

      40.96

      西

      1000

      2200

      38

      喜迎門20#

      632

      71

      1層

      40.96

      西

      1000

      2200

      39

      喜迎門20#

      634

      72

      1層

      40.96

      西

      1000

      2200

      40

      喜迎門20#

      636

      73

      1層

      40.96

      西

      1000

      2200

      41

      喜迎門20#

      638

      74

      1層

      40.96

      西

      1000

      2200

      42

      喜迎門20#

      640

      75

      1層

      40.96

      西

      1000

      2200

      43

      喜迎門20#

      642

      76

      1層

      37.24

      西

      900

      2000

      44

      喜迎門21#

      644

      77

      1層

      40.85

      西

      900

      2200

      45

      喜迎門21#

      646

      78

      1層

      39.82

      西

      900

      2200

      46

      喜迎門22#

      無門牌

      79

      1層

      45.81

      西

      1100

      2500

      47

      喜迎門22#

      666

      80

      1層

      40.85

      西

      900

      2200

      48

      喜迎門22#

      668

      81

      1層

      40.85

      西

      900

      2200

      49

      喜迎門22#

      670

      82

      1層

      40.85

      西

      900

      2200

      50

      喜迎門13#

      712-714

      83

      1層

      90.1

      西

      2000

      4800

      7月4日9:00-12:00

      51

      喜迎門13#

      716

      84

      1層

      84.65

      西

      1900

      4500

      52

      喜迎門15#

      794-796

      97

      1層

      246.25

      5500

      13100

      53

      喜迎門15#

      802-804

      98

      1層

      96.27

      2200

      5100

      54

      喜迎門15#

      812-814

      99

      1層

      107.51

      西

      2400

      5700

      55

      喜迎門63#

      904

      103

      1層

      52.38

      西

      1200

      2800

      56

      喜迎門63#

      908

      105

      1層

      26.73

      西

      600

      1500

      57

      喜迎門63#

      910

      106

      1層

      75.97

      西

      1700

      4100

      58

      喜迎門64#

      7840

      107

      1-3層

      1281.62

      16700

      40000

       

       

       

       

       

       

       

       

      7月4日15:00-17:30

       

       

       

       

       

       

       

       

       

       

       

       

       

        7月4日15:00-17:30

      59

      喜迎門71#

      7814

      121

      1-2層

      183.27

      2800

      6600

      60

      喜迎門71#

      7816

      122

      1-2層

      186.98

      2900

      6800

      61

      喜迎門71#

      7818

      123

      1-2層

      225.31

      3400

      8200

      62

      喜迎門71#

      7820

      124

      1-2層

      176.11

      2700

      6400

      63

      喜迎門71#

      7822

      125

      1-2層

      183.37

      2800

      6700

      64

      喜迎門71#

      7824

      126

      1-2層

      210.54

      3200

      7600

      65

      喜迎門71#

      7826

      127

      1-2層

      204.66

      3100

      7400

      66

      喜迎門71#

      7828

      128

      1-2層

      183.27

      2800

      6600

      67

      喜迎門71#

      7830

      129

      1-2層

      147.64

      2300

      5400

      68

      喜迎門71#

      7832

      130

      1-2層

      150.99

      2300

      5500

      69

      喜迎門72#

      7780

      131

      1-2層

      179.52

      2700

      6500

      70

      喜迎門72#

      7784

      132

      1-2層

      226.06

      3400

      8200

      71

      喜迎門72#

      7786

      133

      1-2層

      177.14

      2700

      6400

      72

      喜迎門72#

      7788

      134

      1-2層

      111.85

      1700

      4100

      73

      喜迎門72#

      7792

      136

      1-2層

      176.89

      2700

      6400

      74

      喜迎門72#

      7794

      137

      1-2層

      143.26

      2200

      5200

      75

      喜迎門72#

      7796

      138

      1-2層

      119.32

      1800

      4300

      76

      喜迎門72#

      7798

      139

      1-2層

      172.91

      2600

      6300

      77

      喜迎門73#

      7750

      141

      1-2層

      146.34

      2200

      5300

      78

      喜迎門73#

      7754

      142

      1-2層

      222.72

      3400

      8100

      79

      喜迎門73#

      7756

      143

      1-2層

      181.43

      2800

      6600

      80

      喜迎門73#

      7758

      144

      1-2層

      112.02

      1700

      4100

      81

      喜迎門73#

      7760

      145

      1-2層

      112.02

      1700

      4100

      82

      喜迎門73#

      7762

      146

      1-2層

      177.36

      2700

      6400

      83

      喜迎門73#

      7766

      148

      1-2層

      120.13

      1900

      4400

      84

      喜迎門73#

      7768

      149

      1-2層

      173.59

      2700

      6300

      85

      喜迎門73#

      7770

      150

      1-2層

      257.38

      3900

      9300

      86

      喜迎門46#

      181

      37

      1-2層

      128.93

      1600

      3800

      87

      喜迎門46#

      183

      38

      1-2層

      106.35

      1300

      3100

       

      附件二:授權委托書

       

      授權委托書(企業)

       

      蚌埠市城投置業運營管理有限公司:

           本授權書聲明:我         系      (單位)的法定代表人,現授權委托     (被授權人姓名)        (身份證號)為我單位代理人,該代理人有權在貴單位組織的喜迎門小區部分商鋪公開競價招租項目中,以我單位的名義處理一切與之有關的事務。

       

      競拍人(公章):                        

      法定代表人(簽字或蓋章):                

      被授權人(簽字):                    

      聯系電話:                             

       

       

                                                        年  月  日

       

       

       

       

       

      授權委托書(自然人)

       

      蚌埠市城投置業運營管理有限公司:

           本授權書聲明:我         身份證號      ,現授權委托     (被授權人姓名)        (身份證號)             為我的代理人,該代理人有權在貴單位組織的喜迎門小區部分商鋪公開競價招租項目中,以我的名義處理一切與之有關的事務。

       

      競拍人(簽字):                                        

      被授權人(簽字):                    

      聯系電話:

       

       

       

                                                年    月   日 

       

       

       

       

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